Gesundheitsfragen

Warum wir diese Fragen stellen:
Als EGC versuchen wir, dass Sie im Falle eines Unfalls oder Krankheit optimal versichert sind, dabei aber nicht zu hohe Prämienkosten haben. Anhand Ihrer Angaben können wir - falls Sie es möchten - versuchen Sie mit gleichen oder bessern Leistungen zu günstigeren Konditionen bei einer anderen Krankenkasse anzumelden.
Wir werden aber niemals Ihre Krankenkasse wechseln ohne Ihr Einverständnis. Diese Fragen dienen nur zur Vorabklärung und als Datenbasis für den EGC. Zu keiner Zeit werden wir diese Daten weitergeben oder externen Stellen zur verfügung stellen.

Falls Sie bereits EGC Mitglied sind, Mitgliedernummer *

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Gewicht (kg) *

Sind Sie zurzeit in ärztlicher, zahnärztlicher, therapeutischer oder komplementärmedizinischer Behandlung, Kontrolle oder Abklärung? *

Stehen ärztliche, zahnärztliche, therapeutische oder komplementärmedizinische Behandlungen, Abklärungen, Operationen, auch kosmetische, oder Kuren bevor? *

Wurde Ihnen eine Untersuchung/med. Abklärung empfohlen, jedoch noch nicht durchgeführt? *

Wurde Ihnen ein Implantat oder Fremdkörper eingesetzt (Brustimplantate, Prothesen, Gelenkersatz, Magenband, Stent usw.)? *

Wurde in den letzten 5 Jahren eine ambulante bzw. stationäre ärztliche / naturärztliche / therapeutische Behandlung / Kontrolle / Untersuchung aufgrund körperlicher oder psychischer Beschwerden durchgeführt? *

Der Atemweg/-organe? *

Herz- Gefässkrankheiten, Krampfaderm, erhöhter / zu tiefer Blutdruck? *

Epilepsie, neurologische Erkrankungen, Migräne? *

Psychische Erkrankungen, Psychotherapien, Anorexie, Bulimie? *

Verdauungsorgane? *

Harn- oder Geschlechtsorgane? *

Haut oder Allergien? *

Muskeln, Knochen, gelenke oder Wirbelsäule? *

Tumorleiden? *

Sinnesorgane (Augen, Ohren, Nase)? *

Blut oder Infektionskrankheiten? *

An anderen oben nicht genannten Erkrankungen oder Beschwerden? *

Stoffwechsel oder Drüsen, z.B. Bauchspeicheldrüse, Zuckerkrankheit, Schilddrüse, erhöhter Cholesterinwert? *

Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 3 Wochen ganz oder teilweise arbeitsunfähig oder besteht aktuell eine Arbeitsunfähigkeit? *

Hatten Sie jemals ein Tumorleiden? *

Hatten Sie jemals eine operative Adipositasbehandlung (Magenband oder andere)? *

Bestehen Folgen einer Krankheit, eines Unfalls oder eines Geburtsgebrechens? *

Beziehen oder bezogen Sie Leistungen der eidg. Invalidenversicherung, der Unfallversicherung oder der Militärversicherung oder haben Sie Invalidenentschädigungen erhalten? *

Besteht eine (zahnärztlich festgestellte) Kiefer-/Zahnfehlstellung? *

Wurden kieferorthopädische Abklärungen/Behandlungen empfohlen, oder sind solche vorgesehen? *

Sind Sie aktuell bei einem Kieferorthopäden / Zahnarzt in Behandlung oder sind Termine bei einem Kieferorthopäden / Zahnarzt fixiert ? *

Wurde bei Ihnen HIV- oder Hepatitis positiv getestest? *

Nehmen/nahmen Sie jemals Drogen? *

Trinken/tranken Sie regelmässig Alkohol? (mehr als 0,5 l Wein oder 1 l Bier oder 1 dl Spirituosen täglich) *

Rauchen Sie mehr als 20 Zigaretten, 6 Zigarren oder 4 Pfeifen pro Tag? *

Für Personen weiblichen Geschlechts (ab 15 Jahren): Sind Sie schwanger? *

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren von einem Kranken-/Unfall-/Lebensversicherer abgelehnt, zurückgestellt oder nur zu erschwerten Bedingungen angenommen? *

Ort, Datum *

Tragen Sie hier nochmals Ihren Vor- und Nachnamen ein als Bestätigung, dass die oben genannten Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet wurden. *

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